¿Qué son los medicamentos biológicos?
Los medicamentos son una herramienta para curar, aliviar y prevenir enfermedades. Su investigación y desarrollo avanzan rápidamente. Aunque comúnmente pensamos que están hechos con productos químicos, desde los años 80 se ha estado desarrollando un tipo diferente de medicamento para tratar una amplia gama de enfermedades: los medicamentos biológicos.
Los medicamentos biológicos se diferencian de los medicamentos convencionales en que se elaboran a partir de organismos vivos, como células modificadas. Estos organismos vivos se modifican biotecnológicamente para producir el principio activo del medicamento de forma natural, que se extrae para crear el medicamento.
¿Qué factores se deben tener en cuenta para escoger el medicamento biológico?
Para seleccionar el fármaco biológico más adecuado, el médico debe tomar en cuenta varios factores, como la evidencia disponible (eficacia a corto y largo plazo, mantenimiento de la respuesta, eficacia comparativa directa e indirecta de metaanálisis entre fármacos, seguridad, eficiencia), la vía de administración, la velocidad de instauración del efecto y la conveniencia. También deben considerarse los factores relacionados con el paciente y la enfermedad, como el tipo de afectación, curso, gravedad, extensión e impacto en la calidad de vida, síntomas, tratamientos previos y adherencia a estos, edad, sexo, peso y presencia de comorbilidades, con especial atención a la artritis psoriásica. Además, se deben considerar los factores relacionados con el sistema sanitario y su organización, como los resultados de los estudios de coste-eficacia.
El Grupo de Psoriasis (GPS) de la Academia Española de Dermatología y Venereología indica que los inhibidores de la IL-17 y los inhibidores de la IL-23 son los grupos de medicamentos biológicos que, en su conjunto, presentan un perfil con mejores perspectivas de conseguir los objetivos terapéuticos, teniendo en cuenta su eficacia en comparación directa e indirecta con otros fármacos y su perfil de seguridad. Los nuevos fármacos y evidencia surgidos desde la publicación del último consenso han permitido elevar las expectativas de dichos objetivos terapéuticos.
¿Qué pruebas hay que hacer antes de empezar el tratamiento con un biológico?
Antes de iniciar el tratamiento con medicamentos biológicos, se recomienda realizar pruebas como hemograma y bioquímica completa, cribado de tuberculosis (con radiografía de tórax, si es positivo), virus de la hepatitis B y C y VIH, en función del riesgo del paciente, y descartar infección activa en general.
¿El tratamiento debe ser intermitente o continuo?
En la mayoría de los pacientes, interrumpir el tratamiento sistémico puede provocar recurrencias o recaídas. Los medicamentos biológicos no tienen toxicidad acumulativa específica de órgano, lo que los hace más adecuados para tratamientos continuos a largo plazo en comparación con los medicamentos sistémicos convencionales que se prefieren usar de forma intermitente o rotacional.
¿Cuándo es apropiado interrumpir el tratamiento y qué sucede al reintroducirlo?
En la mayoría de los pacientes, mantener la respuesta terapéutica requiere una terapia continua. Sin embargo, si se sigue manteniendo el objetivo terapéutico, se puede considerar la suspensión del tratamiento. Aunque no hay evidencia clara del porcentaje de pacientes que sufrirán una recaída o exacerbación ni de la respuesta que se conseguirá reintroduciendo el tratamiento, en general, la interrupción temporal del tratamiento con biológicos parece ser segura, salvo en el caso de infliximab.
¿Cómo se define el fracaso terapéutico?
El fracaso terapéutico puede ser primario, si no se logra el objetivo terapéutico propuesto para el paciente a las 16-24 semanas de tratamiento (fase de inducción), o secundario, si se pierde el objetivo terapéutico durante la fase de mantenimiento. También puede producirse un fallo de seguridad si el paciente alcanza el objetivo terapéutico, pero a costa de una toxicidad relevante que obliga a la suspensión del tratamiento.
¿Qué hacer ante el fracaso terapéutico?
Cuando se produce un fracaso terapéutico, existen varias opciones. Una de ellas es cambiar a otro tratamiento biológico, incluyendo biosimilares o moléculas sintéticas de nueva generación. En casos determinados, se puede valorar la combinación de medicamentos sistémicos convencionales o tópicos, preferiblemente de forma intermitente y temporal. También es posible incrementar la dosis o acortar el intervalo de administración en aquellos fármacos en los que esté permitido.
¿Cómo cambiar de un fármaco sistémico clásico a uno biológico?
La evidencia al respecto es limitada, por lo que la forma de hacerlo debe individualizarse y dependerá de factores como los medicamentos implicados, el motivo por el que se cambia de uno a otro y la gravedad de la enfermedad. En la guía de la Joint American Academy of Dermatology y la National Psoriasis Foundation de 2019, se explica que algunos expertos administrarán el biológico tan pronto como se pueda, mientras que otros esperarán un periodo de 3 o 4 semividas del medicamento clásico. El GPS, en el consenso de 2016, propone 3 opciones: superponer los dos tratamientos durante un periodo de transición, interrumpir el sistémico de forma brusca o dejar un periodo de lavado entre ambos medicamentos. En todos los casos, recomienda repetir las pruebas de cribado antes de empezar con el biológico. La British Association of Dermatologists, en su guía de 2020, recomienda dejar un periodo de lavado de 1 mes en personas cuya enfermedad esté estable y el fármaco clásico no sea el metotrexato. En pacientes que toman metotrexato u otros tratamientos en los que dejar un periodo de lavado podría desestabilizar la enfermedad, recomienda empezar el biológico sin periodo de lavado. Si el sistémico clásico no puede interrumpirse, aconseja racionalizar el tratamiento y parar tan pronto como se pueda.
Por último, en un consenso internacional de dermatólogos de 33 países de Europa y Canadá, publicado en 2014, se recomienda dejar un periodo de lavado cuando la causa del cambio sea un efecto adverso, y no dejarlo cuando el cambio se deba a la falta de eficacia. En este caso, se puede valorar hacer la transición directa o con un periodo de superposición. En cualquiera de los casos, el biológico debe administrarse en dosis de inducción.
¿Cómo cambiar de un fármaco biológico a otro?
El GPS explica que, para seleccionar la segunda y posteriores líneas de tratamiento, se deben tomar en cuenta factores como la evidencia al respecto, el mecanismo de acción y la clase terapéutica. Ante un fracaso terapéutico, se pueden emplear fármacos con el mismo o con otro mecanismo de acción. Si el fracaso es primario, se recomienda priorizar el cambio de mecanismo de acción o clase terapéutica. En pacientes con determinadas comorbilidades o fracasos a varias pautas de terapia biológica, se aconseja flexibilidad en los objetivos terapéuticos.
¿Se puede combinar un medicamento biológico con otro tipo de tratamiento para la psoriasis?
El GPS recomienda el uso de terapia biológica en monoterapia, aunque se podría considerar combinarla con fármacos sistémicos convencionales, fototerapia o medicamentos tópicos en función de las características del paciente y de la psoriasis (preferiblemente de forma intermitente o transitoria)
La guía británica considera esta opción para personas cuya psoriasis no responde adecuadamente a un segundo o posterior tratamiento con fármacos biológicos. En sus recomendaciones de 2015, la National Psoriasis Foundation opinó que el orden de preferencia para combinar un biológico con otro tratamiento sistémico era: primero metotrexato, después acitretina y, por último, fototerapia.
¿Qué vacunas debe ponerse un paciente en tratamiento con un medicamento biológico?
Los biológicos actúan a través de una inmunosupresión selectiva que no parece interferir de forma significativa en la producción de anticuerpos, por lo que se preserva la respuesta humoral de las vacunas. En cuanto a la seguridad, se puede administrar cualquier vacuna inactivada a los pacientes con psoriasis en tratamiento con biológicos.
Las vacunas con virus vivos atenuados (triple vírica —sarampión, rubeola, parotiditis—, antivaricela, antipolio oral, fiebre amarilla y antitifoidea oral) están contraindicadas. Si es preciso administrarlas, debe hacerse 14-30 días antes de empezar el tratamiento biológico o al menos 3 meses después de finalizarlo.
En cuanto a recomendaciones concretas, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que los pacientes de ≥19 años en tratamiento con biológicos o que vayan a empezarlo se vacunen contra el neumococo y, anualmente, contra la gripe. Además, recomiendan que todos los pacientes ≥19 años con inmunodeficiencia o inmunosuprimidos debido a tratamiento reciban dos dosis de la vacuna recombinante contra el herpes zóster.
¿Puede un paciente con psoriasis en tratamiento con biológicos vacunarse contra la COVID-19?
En este momento, no existe evidencia de que la administración de las vacunas tenga efectos negativos en el curso de la psoriasis y las vacunas disponibles en la actualidad no son vacunas de virus vivos atenuados, que son las que están contraindicadas en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor. No se espera que la toma de fármacos sistémicos convencionales o biológicos se asocie a ninguna complicación adicional con las vacunas contra la COVID-19. Otros autores también consideran que estas vacunas son seguras y efectivas en los pacientes con biológicos y que no debe interrumpirse el tratamiento durante ni después de la administración de las vacunas.
Fuentes: AlmirallMed