«Han pasado muchas cosas en este milenio, desde el comienzo de este siglo han surgido unos cambios enormes el manejo, en el acceso y en el conocimiento de esta enfermedad tan devastadora que conocemos como psoriasis con todas sus comorbilidades”.
Así inició el doctor José R. González Chávez su charla sobre la psoriasis y las necesidades que aún persisten en los pacientes con la condición en el reciente evento realizado por APAPP por el Día Mundial de la Psoriasis.
Adicionalmente, el especialista enfatizó en que los pacientes estaban todos segregados y no había consistencia en los médicos dermatólogos y reumatólogo en el manejo “porque conocíamos muy poco acerca de la enfermedad”.
Y es que, según el doctor, lo peor para los pacientes es la depresión que causa esta enfermedad y está estrechamente relacionada a la ausencia de esperanza.
“Cuando no hay esperanza de que puedas combatir una enfermedad en forma efectiva y que tú te puedas sentir empoderado de ella, por más consuelo que tú le des al paciente, no vas a poderlo sacar de ese estado de tensión y de desesperanza”.
Afortunadamente, a media que surgieron estos nuevos tratamientos que hoy conocemos; entre ellos los anticuerpos monoclonales y todo lo que se está desarrollando, las cosas fueron cambiando.
«Hace 12 años atrás buscábamos esperanza, hoy buscamos empoderamiento. Hoy queremos celebrar que nosotros podemos dominar la enfermedad, que podemos vivir una vida productiva, una vida de normal, una vida donde podamos aprender a vivir con la enfermedad, pero que ella no nos va a dominar en torno a nuestro desarrollo como ser humano”, enfatizó el doctor Chávez.
¿Qué necesidades aún tenemos los pacientes de psoriasis que no se han cumplido?, se preguntó el especialista. Al tiempo que realizó otras interrogantes como: ¿qué esperamos en miras hacia el futuro?, ¿qué podemos tenemos que mirar hacia el futuro?, ¿qué podemos esperar de la comunidad médica, así como de nosotros mismos y de las de las agencias salubristas de cada país para que nuestra vida sea cada día más llevadera y podamos recibir los tratamientos que se han diseñado para nuestras necesidades?
Así, el doctor creó un decálogo de las necesidades que aún deben ser suplidas en los pacientes y en las cuales, según el galeno, aún se requiere trabajar.
“La psoriasis tiene un gran impacto en los pacientes que la padecen. El advenimiento de nuevas y efectivas terapias han sido responsable del gran avance logrado en la calidad de vida de muchos de ustedes. Aún si así existe todavía insatisfacción en los pacientes de psoriasis porque quedan necesidades incumplidas que es necesario que mencionemos hoy”, sentenció.
Afirmó además que se han realizado encuestas en pacientes con psoriasis leve, moderada y severa, y todavía existe un porciento bien alto de pacientes con enfermedad leve que se siente que no están siendo tratados adecuadamente.
“Fíjense qué ironía: los pacientes con enfermedad severa se están ya está sintiendo que están dándole por fin importancia y tratamiento. Sin embargo, aquellos que tienen enfermedad más leve sienten que todavía su condición no se está manejando en forma adecuada”.
¿Qué falta por cumplir?
Muchos pacientes desearían tener más opciones terapéuticas tanto tópicas como sistémicas
Uno de los problemas de hace años es que casi todos los tratamientos giraban alrededor de los corticoesteroides tópicos en algunas formas y las terapias sistémicas que estaban disponibles no eran muy efectivas y tenían efectos secundarios. Por ende, los pacientes se desanimaban porque, en aquella época, estos tratamientos, en el mejor de los casos, proveía solamente una mejoría temporera y a veces hasta con efectos secundarios. En este sentido, precisó el galeno que:
Los corticoesteroides tópicos ya no responden nuestras necesidades como en el pasado
Hace más de 25 años no sale al mercado un corticosteroide tópico “porque el mercado se saturó y tenemos una sobrepoblación de medicamentos, e inclusive algunos que eran bastante bueno, se dejaron de producir”.
Así que la tendencia de uso de esteroides tópicos se ha ido más bien restringiendo a ciertas áreas y por ciertos periodos de tiempo cuando podemos utilizar otras cosas en combinación que evite el uso excesivo de ellos.
Los inmunomoduladores tópicos son costosos y no muy efectivos
“Al principio había mucha esperanza con ellos, pero luego resultó que, en el mejor de los casos, producían y alguna mejoría moderada como el equivalente a un corticosteroide de mediana potencia que tampoco resolvían el problema. También tenían algunos efectos secundarios, incluyendo infecciones de piel etcétera”.
Los inhibidores de JAK son la nueva tecnología, pero extremadamente costosos y su eficacia está aún por probarse
Ahora la nueva tecnología que está por venir son los inhibidores de JAK es la nueva tecnología que va a venir en forma tópica y oral. Además, al principio serán costosos y su eficacia está por probarse en la clínica real “porque ellos tienen la data sometida por la FDA en cuanto a eficacia”.
Mejorar la cubierta de los planes médicos
“Ustedes saben el del problema que pasamos para que se nos aprueben las medicinas. Y esto es problemático no solamente para el paciente, porque muchos médicos pasan demasiado trabajo para generar una receta que prefieren hacer otras cosas, a lo mejor dedicarse a la cosmetología. Generar una receta conlleva hacer carta de justificación, llamar a la farmacia especializada y abordar el tema sobre el por qué se usará dicha medicina”.
Por ende, señala el doctor González Chávez, “tenemos que empoderarnos como grupo y hacer esfuerzos a través del procurador del paciente, de la agencia reguladora del gobierno y tomar posiciones más proactivas para nuestros pacientes para que esto no siga pasando”.
Acceso a medicamentos biosimilares
Este nuevo avance permitiría entonces abaratar el costo y el acceso a los medicamentos biológicos.
Tenemos que desarrollar nuevas estrategias para transicionar de terapias dirigidas a la piel hacia terapias sistémicas más efectivas
“Pasa que, cuando tenemos un paciente con psoriasis de leve a moderada, usualmente lo manejamos con cremitas y no le prestamos tanta atención. Pero cuando el paciente está bien severo disponemos de 12 biológicos y ahí sí tenemos alternativa y le prestamos más importancia. De ahí la encuesta, el 61% de los pacientes con psoriasis leve entienden que no están bien tratados vs. el 8% de los pacientes con psoriasis severa”.
Así que es importante buscar esa forma, porque la única medicina disponible para esta transición el metotrexato, el cual se usa todavía, “pero necesitamos tener otros grupos de medicamentos”.
Entre ellos señaló el doctor, están los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 y los inhibidores de JAK, los cuales ya están disponibles en el mercado y permiten tratar pacientes con grado de severidad leve o moderado para que no dependan únicamente de medicamentos tópicos.
Hasta hace poco tiempo solo se disponía de metrotexato como única alternativa oral
Se están desarrollando otras clases de medicamentos orales como los inhibidores de fosfodiesterasa 4, los inhibidores de JAK ya disponibles y otros que están en investigación.
Se necesita entonces que se hagan disponibles más tratamientos para la psoriasis de leve a moderada que ofrezcan nuevas opciones y abaratar los costos que mejoren las cubiertas y el acceso a planes médicos.
“Esto va a abaratar los costos de las cubiertas y el acceso de los planes médicos”, refirió.
Hay que reconocer clínicamente las lesiones en áreas especiales
“Aunque ustedes no lo crean, todavía hay cierto grado de dificultad en muchos médicos en aprender a diagnosticar la psoriasis cuando esta se presenta en áreas anatómicas diferentes a las usuales como los codos, las rodillas, etcétera”.
Esto trae como consecuencia que se trata la psoriasis en estas áreas con medicamentos de forma inadecuada usando corticosteroides que no son apropiados para esas áreas. Tal es el caso de la psoriasis en la genitalia, en el área perianal, entre los dedos o palmo plantar.
“Cuando tenemos estas regiones anatómicas sabemos que la piel en estas regiones no es la misma. Tenemos que tomar en consideración que esto todavía tenemos que mejorar y además el uso de estos medicamentos de forma inadecuada trae eventos secundarios”.
Adicionalmente, muchas veces pacientes los tienen psoriasis solamente en estas áreas anatómicas y tienen una artritis severa. Muchas veces el reumatólogo las envía en consulta donde dermatólogo para que confirme si tiene psoriasis en esa área “porque efectivamente al hacerlo va a permitir que él pueda manejar estos pacientes con medicamentos biológicos”.
Esto quiere decir que cada área anatómica tiene sus propias características, tanto en su presentación clínica como la selección de medicamentos para tratarse está regiones en forma efectiva y segura.
“Si uno mira, por ejemplo, psoriasis en las genitalias de un hombre o una mujer obviamente no vas a ver escamas y muchas veces lo que van a hacer es que lo van a tratar como si fuera un hongo. Entonces le van a dar un medicamento que probablemente esté combinado con esteroides y esa persona va a desarrollar atrofia de la vulva o del pene porque esa crema que le da mejoría temporera, pero a la larga el paciente no está consciente de que lo que le está haciendo es un daño”, enfatizó el doctor.
Por ende, hay que saber reconocer estas lesiones cuando están en áreas que no son las más típicas.
Si algo parece psoriasis, y padeces la psoriasis, lo más probable es que sea psoriasis; y si algo no parece psoriasis, todavía puede ser psoriasis
“El paciente tiene que crear conocimiento y leer, educarse. Ya no estamos en viviendo a la época de los 40, tenemos acceso al internet, tenemos acceso a las páginas donde nos podemos educar de forma inteligente, porque no todo lo que sale en internet lo podemos tomar como cierto. Hay mucha información que está que no está documentada con bases científicas, desafortunadamente, y muchas personas lo toman como dogma”.
Sin embargo, tal cual el doctor afirmó, hay asociaciones que te educan. Así que todo paciente con psoriasis que desarrolle una lesión debe consultarlo con un especialista.
¿Cómo diagnosticar la psoriasis en áreas especiales?
Uno tiene que saber buscar, porque no todo es aparente, y muchas veces las enfermedades se confunden con psoriasis”.
Por ende, es importante que el médico que está evaluando la condición y el mismo paciente aprendan a saber cómo se manifiesta la enfermedad en diferentes áreas anatómicas.
Y es que una de la característica de la psoriasis es que puede imitar otros patrones y la psoriasis misma tiene una evolución a través de los años.
Así, existen psoriasis en áreas escondidas que tardan años en ser diagnosticadas de forma apropiada y ese “es uno de los problemas críticos”, debido al uso inadecuado de los tratamientos, pues cuando se diagnostica, el paciente ya ha sufrido los efectos secundarios por el uso de medicamentos incorrectos o de forma inapropiada.
Debemos aprender a seleccionar la terapia sistémica más adecuada incluyendo los tratamientos con medicamentos biológicos
Para el galeno, de ello va a depender la respuesta. “A veces tenemos que cambiar de algunos de estos medicamentos porque la gama de medicinas disponibles es bien amplia”.
Existen múltiples tratamientos orales disponibles q ue no son biológicos y son efectivos
“Por ende, el médico debe actuar como un sastre. Si tú vienes a verme con psoriasis, yo tengo tallarte con un tratamiento que vaya de acuerdo a lo que tú tienes”.
Cómo deben ser los dermatólogos y los reumatólogos para coordinar los tratamientos sistémicos cuando es necesario usar más de uno
“Hemos avanzado muchísimo en esto; cuando es necesario que uno dependa o necesite del otro, debemos consultar a un especialista; y a veces, un paciente con psoriasis necesita un psiquiatra, un dietista, un endocrinólogo, hasta un cura”.
La idea es que el paciente sea tratado de forma holística y que todas sus necesidades estén cumplidas.
Cómo debemos educar a los dermatólogos y a nuestros pacientes sobre cómo sospechar o diagnosticar artritis psoriásica, particularmente artritis axial
“Tenemos que enseñar también a que los pacientes reconozcan lo que es la artritis psoriásica porque muchas veces la tienen y no lo saben”.
Enfatizó entonces que la peor artritis de diagnosticar es la axial, “la de la columna vertebral y la de la cadera”.
Entender y poner en práctica que cada de área anatómica requiere un tratamiento diferente
En este sentido, es importante evitar medicamentos por internet que ofrecen resultados milagrosos, evitar utilizar siempre la misma crema todo el tiempo.
Se debe tratar la enfermedad como una enfermedad sistémica incluyendo toda una gama de manifestaciones que incluye:
- Artritis
- Síndrome metabólico
- Diabetes
- Gota
- Enfermedad renal
- Depresión
- Uveítis
- Enfermedad inflamatoria de los intestinos
- Eventos cardiovasculares mayores
- Lupus, etc.
“Hay que hacer el cuidado coordinados con todos los médicos, hay que establecer métricas para poder alcanzar y cuantificar los logros entre el médico y el paciente y la educación continua y actualizada de los pacientes que demuestre al especialista que está actualizado en su conocimiento”.